Introduzione
Il calcolo dei carboidrati è un metodo di pianificazione del pasto che consente al paziente maggiore flessibilità e autonomia nella gestione della dieta. Esso si basa sulla conta della quantità totale dei carboidrati consumati ai pasti o con gli spuntini.
Come approccio nutrizionale sembra essere quello più appropriato nella terapia insulinica con microinfusore o con multiple iniezioni giornaliere perché, una volta aggiustata la dose di insulina basale, i pazienti possono aggiustare la dose di insulina preprandiale sulla base del contenuto in carboidrati dei pasti
I soggetti in terapia insulinica, che ricevono una dose fissa di insulina ai pasti, dovrebbero invece cercare di mantenere costante l’apporto giornaliero di carboidrati.
Perché contare i carboidrati
Il motivo principale è che dei tre nutrienti presenti nell’alimentazione (carboidrati, proteine, lipidi), i carboidrati rappresentano il nutriente che contribuisce maggiormente all’innalzarsi della glicemia postprandiale, risultando così il fattore maggiormente responsabile del fabbisogno insulinico associato ai pasti.
Il secondo motivo è che eguali quantità di carboidrati, indipendentemente dal fatto che siano a rapido o a lento assorbimento, aumentano la glicemia approssimativamente nello stesso modo (1 grammo di carboidrati aumenta la glicemia di circa 3-5 mg/dl) Ne consegue che è la quantità piuttosto che la qualità dei carboidrati a determinare il fabbisogno insulinico preprandiale.
Come si apprende il calcolo dei carboidrati
Per apprendere la conta dei carboidrati, il paziente deve imparare a:
1. riconoscere i macronutrienti della dieta e il loro effetto sulla glicemia,
2. identificare gli alimenti che contengono carboidrati;
3. imparare quanti carboidrati sono contenuti nei vari alimenti;
4. stimare accuratamente le porzioni di cibo.
1) Identificare i macronutrienti della dieta…
I nutrienti si suddividono in tre categorie, ovvero carboidrati, lipidi o grassi, e proteine. Esiste una quarta categoria costituita dall’alcool, che però non è un nutriente vero e proprio ma fa parte della cultura alimentare dell’uomo da millenni.
…e definire il loro effetto sulla glicemia
I carboidrati hanno un’influenza immediata sulla glicemia: cominciano ad innalzarla entro 15 minuti dall’inizio del pasto e anche se l’entità dell’aumento e la velocità con cui avviene differiscono da pasto a pasto, la quasi totalità (90-100%) dei carboidrati che assumiamo si trasformano in glucosio entro 2 ore dal pasto.
Anche grassi e proteine si trasformano in glucosio ma solo in piccola parte e in tempi più lunghi. Grassi e proteine non hanno quindi un’influenza immediata sulla glicemia per cui influenzano molto poco il fabbisogno insulinico. Se assunte in eccesso, possono influenzare la glicemia molte ore dopo il pasto, favorire la comparsa di obesità, disturbi cardiaci , l’ipertensione
2. Identificare gli alimenti che contengono carboidrati
Comunemente si crede che gli unici cibi che contengono carboidrati siano cereali, pasta e pane e non si realizza che anche legumi, tuberi, frutta , latte, bevande commerciali e alimenti impanati contengono carboidrati. Inoltre si deve considerare che i termini carboidrati, amidi, glucidi, zuccheri sono di fondo sinonimi per indicare sostanze che una volta ingerite e digerite si trasformano in glucosio. Le fibre non essendo digeribili, devono essere escluse dalla conta dei carboidrati.
I carboidrati sono contenuti nei Cereali e derivati , nei legumi , nelle verdure, nella frutta, nel latte e latticini , nei dolci , nelle bevande , in alcuni dolcificanti.
3. Imparare quanti carboidrati sono contenuti negli alimenti
Per sapere qual è l’esatto contenuto in carboidrati di un dato alimento si può ricorrere alle tabelle di composizione degli alimenti, dove sono riportati i grammi di carboidrati per 100 grammi di prodotto.
Il contenuto esatto in carboidrati di un alimento può essere identificato anche attraverso la lettura delle etichette presenti sulle confezioni dei vari alimenti. L’etichetta contiene tutte le informazioni circa il valore nutrizionale di un alimento. Il paziente dovrà prestare attenzione soprattutto alla dimensione della porzione e ai grammi di carboidrati in essa contenuti.
Stimare accuratamente le porzioni
Punto cruciale nella conta dei carboidrati è la stima della razione. Se questa non è corretta, neanche il calcolo dei carboidrati potrà essere corretto.
Per stimare i grammi di carboidrati nelle porzioni abitualmente consumate, diventa quindi indispensabile ricorrere, almeno inizialmente alla bilancia (una bilancia adatta a questo scopo misura fino a 2 – 3 kg, con incrementi di 1 – 2 gr) o a misuratori per liquido.
Poiché non è possibile usare sempre la bilancia, gradualmente si potrà imparare a stimare la propria porzione ricorrendo a unità di misure casalinghe come tazze, mestoli, cucchiai, bicchieri. Anche se esistono delle misure standard (vedi tabella) ogni paziente deve misurare la reale capienza dei propri utensili. Il paziente potrà infine esercitare l’occhio a identificare il peso della porzione “a vista”… E’ sempre bene imparare a stimare i grammi di carboidrati degli alimenti di uso più frequente per arrivare poi a quelli più complessi.
E’ importante avere regolarità e perseveranza nell’esercitazione. Occorrono molte settimane prima di divenire sufficientemente abili. L’esercitazione domiciliare aiuterà a stimare le proprie porzioni anche in situazioni non abituali come quando ci si trova al ristorante, in pizzeria, a casa di amici , ai fast-food. E’ importante che in questa fase il paziente impari a seguire un’alimentazione che , pur mantenendo fisso l’apporto di carboidrati al singolo pasto, sia varia.
Altri fattori da considerare
Oltre a contare la quantità dei carboidrati assunti, è molto importante che il paziente diabetico prenda in considerazione anche altri fattori che influenzano il metabolismo degli stessi carboidrati, quali per esempio i grassi, le fibre, le proteine, l’indice glicemico degli alimenti.
L’assunzione eccessiva di grassi e fibre ritarda l’assorbimento dei carboidrati e quindi il loro effetto sulla glicemia postprandiale. Inoltre, pasti ricchi in grassi inducono insulinoresistenza nelle 8-16 ore successive al pasto.
L’assunzione di proteine in quantità maggiore alla quota raccomandata (10-20%) può aumentare la glicemia a distanza di molte ore dal pasto.
Un altro fattore che influenza la glicemia postprandiale è l’indice glicemico.
Indice glicemico
L’indice glicemico di un alimento è un numero che indica l’effetto di quell’alimento sulla glicemia. Più esattamente il numero esprime quanto rapidamente quell’alimento aumenterà la glicemia rispetto all’azione del glucosio, che è considerato il carboidrato ad assorbimento più rapido, o del pane bianco.
Dato il valore 100 al glucosio o al pane bianco, agli alimenti viene assegnato un numero da 1 a 100: più alto è il numero, più rapidamente l’alimento è digerito e assorbito e più rapidamente agisce sulla glicemia.
L’indice glicemico tiene conto solo del tipo di carboidrati, non della quantità, quindi, dal punto di vista pratico, l’indice glicemico non influenza l’entità del dose di insulina preprandiale..
L’indice glicemico non è preciso. Può differire da un individuo all’altro e nello stesso individuo in base alla quantità di grassi o proteine del pasto, alla quantità e tipo di fibre, alla rapidità e alla sequenza con cui gli alimenti vengono assunti, al fatto che i carboidrati vengano assunti crudi o cotti, la zona geografica di produzione, il tempo di raccolta (frutto acerbo o maturo) etc. Con l’esperienza e l’automonitoraggio glicemico è possibile per il singolo paziente imparare a conoscere la propria risposta glicemica a specifici cibi contenenti carboidrati; imparare cioè a conoscere il proprio indice glicemico. Si potrà imparare che piccole porzioni di certi cibi, come la pizza, producono una risposta glicemica maggiore di quanto aspettato. Se si desidera usare questi cibi e mantenere il controllo glicemico, si deve imparare ad aggiustare le dimensioni delle porzioni, l’attività fisica o la terapia stessa. L’indice glicemico non sostituisce la conta dei carboidrati, piuttosto può aiutare a raggiungere un miglior controllo glicemico .
Applicare il conteggio dei carboidrati
Quando una persona con diabete ha imparato a riconoscere gli alimenti che contengono carboidrati, sa stimarne il contenuto nelle singole porzioni ed è in grado di mantenere costante il loro rapporto nel singolo pasto, è pronto per imparare ad usare il rapporto insulina/carboidrati.
Tale rapporto esprime la quantità di carboidrati che il proprio corpo è capace di metabolizzare per ogni unità di insulina somministrata e quindi permetterà al paziente di aggiustare la dose di insulina preprandiale in base ai carboidrati che intende assumere.
Nella maggior parte dei pazienti il rapporto insulina/carboidrati è pari a una UI di insulina ogni 10-15 gr di carboidrati. Tale rapporto, però, può variare in base al peso corporeo, alla sensibilità insulinica, all’attività fisica, alla presenza di malattie concomitanti o di complicanze.
E’ bene quindi che il rapporto insulina/carboidrati sia determinato dal curante per ogni singolo paziente. I metodi per determinarlo sono molti. Qualunque sia il sistema utilizzato per determinarlo , una volta iniziato ad utilizzarlo, si dovranno apportare , in base ai valori di controllo metabolico, gli eventuali aggiustamenti che si rendono necessari
Vantaggi dell’uso della conta di carboidrati
La conta dei carboidrati consente al paziente di mantenere un buon controllo glicemico pur adeguando nello stesso tempo la dieta alle sue abitudini di vita. Permette anche di rispettare il bilancio fame/sazietà, a volte alterato da un’alimentazione che richiede tutti i giorni le stesse quantità. Forse è per questo che il metodo è ben accettato da quasi tutti i pazienti diabetici di tipo 1 cui viene proposto.. Il successo del metodo richiede peraltro un grosso impegno iniziale ai pazienti che viene però ricompensato da una maggiore flessibilità nelle scelte alimentari e dalla soddisfazione di essere in grado di gestire autonomamente la propria alimentazione nel rispetto dell’equilibrio glicemico.
Impegno del paziente
Il paziente che decide di imparare la conta dei carboidrati deve accettare di fare parecchie glicemie durante la giornata (prima e dopo i pasti, a metà mattina, metà pomeriggio, alle 3 di notte) , tenere un diario (glicemia + quantità e qualità di quello che si mangia), l’ora del pasto, unità di insulina rapida somministrata (la basale solitamente resta invariata nelle dosi). Questo documento permetterà al dietista o diabetologo curante di capire se e dove il paziente sbaglia, se sono errate le dosi di insulina, ai pasti o se manca insulina basale, se il paziente mangia male o in modo disordinato. Ma permetterà soprattutto di capire quanti grammi di carboidrati vengono metabolizzati con 1 unità di insulina.
ESERCITAZIONE:
SUDDIVISIONE DEGLI ALIMENTI IN BASE AL LORO CONTENUTO IN NUTRIENTI
La suddivisione corretta è la seguente:
Alimenti ricchi in carboidrati a basso Indice Glicemico valore < 70
Pasta, pasta integrale, riso integrale, riso basmati , farro integrale, orzo, avena, pane integrale , pane di segale , fagioli, piselli , pomodori, zucchine, fagiolini, cavolfiori, carote crude, arance, fragole, mele.
Alimenti ricchi in carboidrati e ad alto Indice Glicemico: valore > 70
Gnocchi, riso brillato, cous-cous, cornflakes, riso soffiato, cracker , fette biscottate, grissini, mais in scatola, pan carré, pane bianco, polenta, popcorn, barbabietola, carote bollite , patate, zucca, ananas, banana, cocomero, melone, uva, castagne, pesche sciroppate, succo di frutta, succo fresco di arancia, succo fresco di pompelmo, biscotti secchi, marmellata, miele, zucchero bianco o di canna o integrale.
Alimenti ricchi in grassi
Grassi animali:
Burro, panna, mozzarella, emmenthal, grana e formaggi in genere, uova, hamburger, prosciutto cotto e crudo, wurstel e salsiccia, salame e altri salumi o insaccati grassi
Grassi vegetali:
Olive, Olio e.v.oliva o semi*, noci ( o altra frutta secca oleosa come mandorle, nocciole, pinoli, pistacchi), Arachidi*, margarina* , maionese*
NOTA :
Gli alimenti contrassegnati dall’asterisco possono contenere :
- grassi saturi o idrogenati (trans)
- grassi sottoposti a trattamenti con alte temperature
- olii vegetali composti da un’alta percentuale di grassi saturi (es. olio di palma, olio di cocco, ecc.)
Vanno quindi utilizzati con moderazione inserendoli in un programma alimentare variato, a basso tenore in grassi saturi e ricco in fibre (verdura, legumi, frutta e cereali integrali)
Alimenti ricchi in proteine
Proteine animali:
Palombo, pollo, hamburger, costata di manzo, wurstel e salsiccia, prosciutto cotto e crudo, salame e altri insaccati o affettati, carne in scatola, grana, emmenthal, mozzarella e tutti gli altri tipi di formaggio, uova
Proteine vegetali:
Fagioli, piselli e tutti gli altri legumi ( ceci, lenticchie, fave, soia ecc..), noci o pistacchi o altra frutta oleosa secca ( mandorle, nocciole, pinoli)
Alimenti contenenti carboidrati e ricchi anche di proteine e grassi
Latte intero e yogurt al naturale o alla frutta, Cannelloni e tortellini (paste ripiene in genere), pizza, patatine in sacchetto e patatine fritte o al forno, bastoncini di pesce (e alimenti impanati), biscotti tipo frollini, Biscotti integrali, biscotti tipo Wafer o farciti o ricoperti al cioccolato, brioche (e merendine in genere), crostata di frutta, torta margherita e prodotti di pasticceria in genere, gelato , cioccolato al latte o fondente, crema di nocciola e cacao
NOTA :
Tutti questi alimenti contengono grassi prevalentemente dannosi all’organismo come :
- Grassi saturi, idrogenati (trans) o sottoposti a trattamenti con alte temperature
- Grassi vegetali ricchi in grassi saturi (olio di palma, olio di cocco, ecc.)
Vanno quindi utilizzati con moderazione inserendoli in un programma alimentare variato, a basso tenore in grassi saturi e ricco in fibre (verdura, legumi, frutta e cereali integrali)
Alimenti ricchi in antiossidanti
Vino rosso, caffè, cacao, tè verde,
Frutta e verdura:
– di colore rosso (ricchi in licopene e antocianine) esempio: prugne, mirtilli, lamponi, ciliegie, fragole, cocomeri, uva rossa, mele rosse, peperoni rossi, pomodori, ravanelli .
– di colore arancio (ricchi in carotenoidi e flavonoidi) esempio : albicocche, arance, mango, papaia, peperoni arancioni, carote, zucche.
– di colore giallo-verde chiaro (ricchi in polifenoli e composti solforati) esempio : mele gialle, avocado, banane, kiwi, pere, ananas, uva, peperoni gialli, cavolfiore, cipolle, zucchine, sedano.
– di colore verde scuro (ricchi in clorofilla, magnesio, carotenoidi, luteina, polifenoli) esempio: cavoli di bruxelles, spinaci, asparagi, peperoni verdi, broccoli, cetrioli, lattuga verde, carciofi, fagiolini, porri, verza.
– di colore viola (ricchi in antocianine e polifenoli) esempio : more, uva nera, susine, pere rosse, barbabietola, cavolo rosso, melanzane, cipolla rossa o viola.
Dott.ssa Daniela Bruttomesso
